一、国家层面政策调整
根据2025年1月1日国家医保局发布的《关于全面推进职工基本医疗保险门诊共济保障改革的通知》，普通门诊费用首次纳入医保统筹报销，基层医疗机构报销比例最高可达85%。这一政策调整旨在减轻患者门诊医疗费用负担，促进医疗资源合理分配，推动分级诊疗制度落实。
二、地方实施细则差异
- 上海市：自2025年7月1日起，职工医保统筹基金最高支付限额从63万元提高到65万元，门急诊报销标准暂不调整，仍按2024年标准执行。
- 盘锦市：自2025年1月1日起，职工医保门诊统筹报销比例调整为：三级医疗机构在职职工55%，退休人员60%；二级及一级医疗机构在职职工60%，退休职工65%；基层医疗机构在职职工65%，退休职工70%。
- 宣城市：2025年1月1日起，居民医保在基层医疗机构的门诊报销比例提高至60%，年度报销限额为150元。
- 西安市：2025年7月1日起，城镇职工门诊慢性病起付线由700元降到600元，支付比例从70%提高到80%；城乡居民门诊慢性病起付线350元，支付比例为65%，肺结核活动期、耐药性结核病支付比例能到70%。
- 重庆市：2025年6月1日起，职工医保和居民医保将采用统一的门诊特殊疾病病种、诊断标准、医保报销范围。
三、城乡居民医保升级
2025年7月1日起，城乡居民在社区卫生服务中心和乡镇卫生院看病，年度报销限额从600元提高至1200元，报销比例提升至60%。这一升级措施进一步减轻了城乡居民的门诊医疗费用负担。
四、其他关键信息
- 职工医保门诊共济保障改革：让大部分地区实现了普通门诊报销从无到有，一定程度缓解了“住院难”问题。改革后，个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用等。
- 异地就医门诊报销流程及比例：已备案可享最高85%报销，未备案需自付后报销且比例降低10%-20%。备案流程支持线上办理，通过“国家医保服务平台”APP/微信小程序提交身份证、社保卡及异地证明，2个工作日内完成审核。
[责编：金华]
