心血管疾病预警信号：胸痛、呼吸困难的鉴别诊断流程

一、胸痛的鉴别诊断流程

1. 初步评估与危险分层

• 生命体征检查：立即测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度。若出现意识障碍、呼吸衰竭（SpO₂<90%）、严重血压异常（收缩压≤90mmHg或≥220mmHg）、心动过速（>100次/分）或过缓（<60次/分），需立即进入抢救流程。
• 症状特征分析：
  • 部位与放射：胸骨后或心前区疼痛，向左肩、左臂内侧、无名指及小指放射，提示心源性胸痛（如心绞痛、心肌梗死）。
  • 性质与程度：压榨性、闷痛或紧缩感（心绞痛）；剧烈而持久的胸痛（>30分钟，心肌梗死）；撕裂样或刀割样疼痛（主动脉夹层）。
  • 持续时间：心绞痛通常3-5分钟，心肌梗死持续不缓解，主动脉夹层为突发剧烈疼痛。
  • 诱发与缓解因素：劳累、情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解（心绞痛）；含服硝酸甘油无效（心肌梗死、主动脉夹层）。

2. 体格检查

• 颈部检查：异常血管搏动（主动脉夹层）、颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞）。
• 胸部检查：胸廓单侧隆起、局部压痛（胸壁疾病）；呼吸音减弱或消失（气胸）；心包摩擦音（心包炎）。
• 下肢检查：肿胀（深静脉血栓，提示肺栓塞风险）。

3. 辅助检查

• 心电图：ST段抬高或压低、T波倒置（心肌缺血/梗死）；右室导联异常（肺栓塞）。
• 心肌损伤标志物：肌钙蛋白升高（心肌梗死）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）辅助诊断。
• 影像学检查：
  • 胸部X线：主动脉夹层（纵隔增宽）、气胸（肺压缩）、肺炎（肺浸润）。
  • 胸部CT：肺栓塞（肺动脉充盈缺损）、主动脉夹层（真假腔分离）。
  • 超声心动图：心包积液、心脏瓣膜病、心肌病。
• D-二聚体：<0.5mg/L基本排除肺栓塞，>0.5mg/L需进一步检查。

4. 鉴别诊断

• 心源性胸痛：
  • 急性冠脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛和心肌梗死，需紧急再灌注治疗（溶栓、PCI）。
  • 主动脉夹层：突发撕裂样胸痛，血压显著升高，需紧急CT或超声心动图确诊。
  • 急性心包炎：胸痛随呼吸或体位改变加重，坐起缓解，伴心包摩擦音。
• 非心源性胸痛：
  • 呼吸系统疾病：肺炎（发热、咳嗽、咳痰）、气胸（突发胸痛、呼吸困难）、胸膜炎（呼吸痛）。
  • 消化系统疾病：胃食管反流（烧灼感、反酸）、食管裂孔疝（吞咽困难）。
  • 胸壁疾病：肋软骨炎（局部压痛）、带状疱疹（皮疹前胸痛）。
  • 心理因素：焦虑症（无固定位置胸痛、心悸、出汗）。

二、呼吸困难的鉴别诊断流程

1. 初步评估与危险分层

• 起病急缓：突发呼吸困难（肺栓塞、气胸、急性左心衰）；缓慢起病（慢性心肺疾病）。
• 呼吸困难特点：
  • 吸气性呼吸困难：上呼吸道或大气道梗阻（如喉头水肿）。
  • 呼气性呼吸困难：肺组织弹性减退或小支气管痉挛（如哮喘、COPD）。
  • 混合性呼吸困难：肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿）、大量胸腔积液。

2. 体格检查

• 肺部检查：干湿啰音（肺炎、心衰）、哮鸣音（哮喘）、呼吸音减弱（气胸）。
• 心脏检查：奔马律（心衰）、心脏杂音（瓣膜病）、颈静脉怒张（右心衰）。
• 其他：端坐呼吸（左心衰）、发绀（低氧血症）、神志改变（肺性脑病）。

3. 辅助检查

• 心电图：心肌缺血、心律失常（提示心源性呼吸困难）。
• 胸部X线：肺淤血、肺水肿（心衰）、肺炎、气胸、胸腔积液。
• 血清利钠肽（BNP/NT-proBNP）：BNP<100pg/mL或NT-proBNP<300pg/mL基本排除心衰。
• 肌钙蛋白：升高提示心肌损伤（如急性心肌梗死、心肌炎）。
• D-二聚体：升高提示肺栓塞（需结合临床概率评估）。
• 肺功能检查：限制性或阻塞性通气功能障碍（如COPD、间质性肺病）。
• 心脏超声：评估心功能、瓣膜病、心包积液。
• 肺动脉CTA：确诊肺栓塞。

4. 鉴别诊断

• 心源性呼吸困难：
  • 急性左心衰：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。
  • 慢性心衰：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难。
• 肺源性呼吸困难：
  • 哮喘：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难。
  • COPD：慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难。
  • 肺炎：发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难。
  • 肺栓塞：突发胸痛、呼吸困难、咯血。
  • 气胸：突发胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减弱。
• 其他原因：
  • 中毒性呼吸困难：药物或毒物抑制呼吸中枢（如吗啡、一氧化碳中毒）。
  • 血液性呼吸困难：严重贫血或大出血导致氧供不足。
  • 神经精神性呼吸困难：颅内压增高或神经肌肉疾病（如吉兰-巴雷综合征）。