一、慢性肾病分期与营养需求
慢性肾病（CKD）根据肾小球滤过率（GFR）分为5期，不同阶段对营养素的需求差异显著：
- CKD1-2期（GFR≥60ml/min）：蛋白质摄入可维持正常（0.8-1.0g/kg/d），但需开始限制钠、磷。
- CKD3-4期（GFR 15-59ml/min）：蛋白质降至0.6-0.8g/kg/d，严格限制钠（<2g/d）、磷（<800mg/d）。
- CKD5期（透析前）：蛋白质进一步降至0.5-0.6g/kg/d，钠<2g/d，磷<600-800mg/d。
- 透析期：蛋白质需求增加至1.0-1.2g/kg/d（血液透析）或1.2-1.5g/kg/d（腹膜透析），钠、磷限制根据透析效果调整。
二、低蛋白、低钠、低磷的核心原则
1. 低蛋白饮食
- 优质蛋白选择：以动物蛋白为主（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），因其含必需氨基酸且生物利用率高。
- 植物蛋白替代：用大豆蛋白（如豆腐）部分替代动物蛋白，减少非必需氨基酸摄入。
- 控制总量：每日蛋白质摄入量需根据体重计算（如60kg患者，CKD3期每日摄入36-48g）。
2. 低钠饮食
- 限盐技巧：
- 避免加工食品（如香肠、罐头、方便面）。
- 烹饪时用葱、姜、蒜、柠檬汁替代盐调味。
- 阅读食品标签，选择钠含量<140mg/100g的食品。
- 隐性钠来源：酱油、味精、番茄酱、腌制食品。
3. 低磷饮食
- 高磷食物禁忌：动物内脏、全谷物、坚果、种子、巧克力、可乐。
- 替代方案：
- 主食：用白米饭、面条替代糙米、燕麦。
- 蛋白质：选择鸡蛋清、血豆腐（磷含量低）。
- 饮品：自制柠檬水替代可乐。
- 烹饪降磷技巧：水煮肉类可去除30-50%的磷，弃汤食用。
三、黄金配比实践指南
1. 食物选择红绿灯
| 营养素 |
绿灯食物（低含量） |
黄灯食物（适量） |
红灯食物（高含量/避免） |
| 蛋白质 |
鸡蛋清、血豆腐、低脂奶 |
瘦肉、鱼类、豆腐 |
加工肉制品、豆豉、腐乳 |
| 钠 |
新鲜蔬果、未加工谷物 |
轻度调味食品 |
腌制食品、罐头、快餐 |
| 磷 |
白米饭、苹果、黄瓜 |
酸奶、奶酪 |
坚果、种子、巧克力、可乐 |
2. 一日饮食示例（CKD3-4期）
- 早餐：燕麦粥（低磷）50g + 鸡蛋清2个 + 苹果100g。
- 午餐：清蒸鱼（去磷）80g + 白米饭100g + 焯水西兰花150g。
- 晚餐：豆腐脑200g + 凉拌黄瓜100g + 小米粥50g。
- 加餐：无糖酸奶100ml（选择低磷品牌）。
3. 营养素配比计算
- 蛋白质：每日总量约40g（60kg患者），其中优质蛋白占60%以上。
- 钠：<2g（约5g盐），通过调味料和天然食物控制。
- 磷：<800mg，通过食物选择和烹饪去磷实现。
四、常见误区与解决方案
1. 误区一：完全素食可降低蛋白负担
- 问题：植物蛋白生物利用率低，可能加重肾脏负担。
- 解决方案：以动物蛋白为主，植物蛋白为辅，并控制总量。
2. 误区二：低钠即完全不放盐
- 问题：过度限盐可能导致低钠血症。
- 解决方案：每日盐摄入量控制在3-5g（约1啤酒瓶盖），使用低钠盐（含钾）需咨询医生。
3. 误区三：所有豆制品均需避免
- 问题：大豆蛋白为优质蛋白，但传统豆制品（如豆腐）磷含量较低。
- 解决方案：选择豆腐、豆浆等低磷豆制品，避免豆豉、腐乳等高磷加工品。
五、特殊场景调整
1. 糖尿病合并CKD
- 碳水选择：用荞麦、燕麦替代部分白米，控制血糖波动。
- 水果限制：选择低糖水果（如苹果、草莓），每日不超过200g。
2. 高钾血症风险
- 高钾食物禁忌：香蕉、橙子、土豆、番茄酱。
- 降钾技巧：蔬菜水煮后弃汤食用，水果选择低钾品种（如西瓜、葡萄）。
3. 透析患者营养管理
- 蛋白质增加：血液透析患者每日1.0-1.2g/kg，腹膜透析患者1.2-1.5g/kg。
- 磷控制放松：透析可清除部分磷，每日摄入可放宽至800-1000mg。
- 钾限制：根据血钾水平调整，高钾血症患者需严格限钾。
六、权威机构推荐
- 美国国家肾脏基金会（NKF）：强调低蛋白饮食需在营养师指导下进行，避免营养不良。
- 改善全球肾脏病预后组织（KDOQI）：推荐CKD3-5期患者每日钠摄入<2g，磷摄入<800mg。
- 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南：建议低蛋白饮食联合α-酮酸制剂，以减少蛋白质分解代谢负担。
[责编：金华]
