一、CBT治疗的核心原则与差异化策略
根据2025年《中国进食障碍防治指南》及国际认知行为治疗协会（ACT）的最新研究，CBT对神经性贪食（BED）和神经性厌食（AN）的干预需遵循以下原则：
| 维度 |
神经性贪食（BED） |
神经性厌食（AN） |
| 核心病理 |
暴食-补偿行为循环（如催吐、滥用泻药），对体型/体重的过度评价 |
极端节食导致低体重，对增重/变胖的病态恐惧，躯体功能严重受损 |
| 治疗目标 |
打破暴食循环，改善情绪调节能力 |
恢复健康体重，纠正营养不良，重建对体重/体型的合理认知 |
| 关键技术 |
饮食日记、暴食触发因素识别、情绪调节训练 |
规律进食计划、体重监测、认知重构（如“健康＞瘦”的信念强化） |
| 家庭角色 |
家庭支持暴食后不评判，协助记录饮食行为 |
家庭参与制定饮食计划，监督进食，避免对体重的过度关注 |
二、神经性贪食（BED）的CBT实操步骤
1. 初期阶段（第1-4周）：建立规律进食模式
- 饮食管理：
- 定时定量：每日3餐+2次健康零食（如坚果、酸奶），避免长时间空腹。
- 慢食训练：每口食物咀嚼20-30次，延长进食时间至20分钟以上，增强饱腹感信号。
- 饮食日记：记录每餐内容、暴食触发情境（如情绪低落、社交压力）及后续补偿行为。
- 动机激发：
- 心理教育：解释暴食对胃肠功能（如胃排空延迟）、代谢（如胰岛素抵抗）的长期损害。
- 目标设定：与患者共同制定短期目标（如“本周减少1次暴食”），长期目标（如“3个月内BMI恢复至18.5以上”）。
2. 中期阶段（第5-12周）：认知重构与情绪调节
- 认知干预：
- 挑战“全或无”思维：如“吃一口高热量食物=减肥失败”→“偶尔享受食物是健康饮食的一部分”。
- 替代性解释：当暴食后出现“自控力差”的自我批判时，替换为“这是疾病的表现，而非个人失败”。
- 情绪管理：
- 正念饮食：在进食时专注食物的味道、口感，避免分心（如看电视、刷手机）。
- 情绪替代行为：暴食冲动出现时，采用深呼吸、散步或与朋友聊天替代。
3. 后期阶段（第13周起）：巩固疗效与预防复发
- 暴露疗法：
- 逐级暴露：从低压力情境（如独自进食）开始，逐步增加至高压力情境（如参加聚餐）。
- 反应预防：在暴露过程中禁止采用补偿行为（如催吐），强化对暴食后果的耐受性。
- 家庭支持：
- 家庭会议：定期与家人讨论治疗进展，避免对饮食行为的过度监控或指责。
- 共同活动：参与烹饪课程、户外运动等，重建对食物和身体的积极关联。
三、神经性厌食（AN）的CBT实操步骤
1. 初期阶段（第1-4周）：恢复营养与稳定体重
- 医学营养治疗：
- 个性化饮食计划：根据BMI制定每日热量目标（如BMI<15时，每日热量需达30kcal/kg）。
- 食物选择：优先高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、鱼肉、绿叶菜），逐步引入多样化食材。
- 行为干预：
- 每日称重：在治疗师监督下每周称重1次，绘制体重变化曲线，避免过度关注单日波动。
- 进食监督：家人协助确保每餐进食量，避免隐藏食物或偷偷运动。
2. 中期阶段（第5-12周）：纠正对体重/体型的扭曲认知
- 认知重构：
- 证据检验：列举因过度节食导致的健康问题（如脱发、月经紊乱），对比健康体重的益处。
- 视角转换：将“瘦=成功”的信念替换为“健康=能力”，如“我能坚持治疗，说明我有强大的意志力”。
- 暴露与反应预防：
- 体型暴露：在镜子前观察自己的身体，记录对体型的不满部位及情绪反应。
- 社交暴露：逐步恢复社交活动，从与1-2名信任的朋友见面开始，减少对他人评价的敏感度。
3. 后期阶段（第13周起）：处理共病与长期管理
- 共病干预：
- 抑郁/焦虑：若伴随情绪问题，联合使用SSRIs类药物（如舍曲林）或正念疗法。
- 完美主义：通过“缺陷暴露”练习（如故意穿略宽松的衣服），减少对细节的过度关注。
- ** relapse预防**：
- 维护计划：制定长期饮食和运动计划（如每周3次瑜伽），避免回到极端节食模式。
- 支持网络：加入进食障碍康复小组，定期与治疗师或同伴交流，分享应对策略。
四、特殊场景与高危人群干预
1. 青少年患者
- 家庭治疗：通过“家庭契约”明确各成员角色（如父母负责购物，患者负责选择食物），减少权力斗争。
- 学校干预：与教师沟通，避免在班级内公开讨论体重或外貌，提供隐私进食空间。
2. 共病躯体疾病患者
- 多学科协作：联合营养师、消化科医生制定饮食计划，避免因暴食/节食导致胃肠功能紊乱。
- 药物调整：若使用利尿剂或泻药，需逐步减量并替换为纤维补充剂（如洋车前子壳）。
3. 复发风险患者
- 高危情境识别：列出可能触发复发的情境（如节日聚餐、压力事件），提前制定应对策略。
- 紧急联系人：设定1-2名可随时联系的支持者，在复发迹象出现时立即求助。
五、效果监测与调整策略
1. 评估工具
- 症状量表：使用进食障碍检查量表（EDE）评估核心症状，目标为总分下降≥50%。
- 生理指标：监测BMI、电解质水平、月经功能（女性患者），确保恢复正常。
2. 调整策略
- 疗效不佳时：增加治疗频率（如从每周1次增至2次），或引入辩证行为疗法（DBT）的情绪调节技术。
- 药物副作用：若SSRIs导致胃肠道不适，可换用米氮平（同时改善睡眠和食欲）。
[责编：金华]
