老年慢性病管理：高血压与糖尿病共病的用药注意事项

一、药物相互作用与禁忌

1. 需谨慎使用的降压药

• 利尿剂（如氢氯噻嗪）：
  • 可能升高血糖，诱发或加重糖尿病。
  • 需配合低糖饮食，并定期监测血糖（每2周一次）。
• β受体阻滞剂（如美托洛尔）：
  • 可能掩盖低血糖症状（如心悸、震颤），延迟救治。
  • 优先选择选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔），减少对血糖的影响。

2. 需避免的联合用药

• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：
  • 如布洛芬，可能加重水钠潴留，升高血压，同时降低降压药效果。
  • 替代方案：对乙酰氨基酚（短期使用）。
• 某些降糖药与降压药的叠加风险：
  • SGLT-2抑制剂（如达格列净）可能引起体液丢失，需调整利尿剂剂量。

3. 推荐优先使用的药物

• ACEI/ARB类药物：
  • 如依那普利、厄贝沙坦，可同时降压、保护肾脏（尤其适用于糖尿病肾病患者）。
  • 需监测血钾（每3个月一次），避免高钾血症。
• 钙通道阻滞剂（CCB）：
  • 如氨氯地平，对血糖影响小，适合共病患者。

二、个性化用药原则

1. 起始剂量调整

• 老年人肝肾功能减退：
  • 降压药（如氨氯地平）起始剂量减半（2.5mg/日），降糖药（如二甲双胍）从500mg/日开始。
• 逐步滴定：每2-4周调整一次剂量，避免血压/血糖波动过大。

2. 联合用药策略

• 二级及以上高血压患者：
  • 推荐“ACEI/ARB + CCB”或“ACEI/ARB + 利尿剂”组合。
• 血糖控制不佳者：
  • 联合使用二甲双胍与DPP-4抑制剂（如西格列汀），减少低血糖风险。

3. 特殊时段管理

• 夜间血压控制：
  • 避免使用短效降压药（如硝苯地平片），可能导致夜间低血压。
  • 优先选择长效制剂（如氨氯地平、厄贝沙坦）。
• 餐后血糖管理：
  • α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）可延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖峰值。

三、监测指标与频率

1. 必查项目

• 血压：每日早晚各测一次（晨起、睡前），记录波动范围。
• 血糖：空腹血糖每周2次，餐后2小时血糖每周1次，糖化血红蛋白（HbA1c）每3个月一次。
• 肾功能：血肌酐、尿素氮、尿蛋白/肌酐比值每6个月一次。

2. 选查项目

• 电解质：使用利尿剂或ACEI/ARB类药物时，每3个月检测血钾、血钠。
• 眼底检查：每年一次，筛查糖尿病视网膜病变。

四、非药物干预协同

1. 饮食管理

• 限盐控糖：每日钠摄入≤5g（约2g盐），添加糖≤25g。
• 优质蛋白：每日1.0-1.2g/kg体重，优先选择鱼、豆类、低脂奶制品。

2. 运动处方

• 有氧运动：每周5次，每次30-45分钟（如快走、游泳），目标心率=170-年龄。
• 抗阻训练：每周2次，使用弹力带或小哑铃，增强肌肉量以改善胰岛素敏感性。

3. 生活习惯

• 戒烟限酒：吸烟者使用尼古丁替代疗法，酒精摄入≤15g/日（男性）、≤8g/日（女性）。
• 睡眠管理：保持7-8小时睡眠，避免夜间血压波动。

五、紧急情况处理

1. 低血糖急救

• 症状识别：出汗、颤抖、心悸、头晕，严重时意识模糊。
• 处理流程：
  • 立即口服15g快效碳水（如3块硬糖、120ml果汁）。
  • 15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L，重复上述步骤并就医。

2. 高血压危象处理

• 症状识别：头痛、视力模糊、鼻出血，收缩压＞180mmHg或舒张压＞120mmHg。
• 处理流程：
  • 立即静坐休息，避免情绪激动。
  • 口服短效降压药（如卡托普利25mg），1小时后无缓解需急诊。

六、多学科协作与随访

1. 团队构成

• 核心成员：全科医生、内分泌科医师、临床药师、营养师、康复治疗师。
• 职责分工：
  • 医生调整用药方案，药师审核药物相互作用，营养师制定饮食计划。

2. 随访频率

• 稳定期：每3个月门诊随访一次，调整用药及生活方式。
• 不稳定期：每2周电话随访一次，监测血压、血糖波动。

3. 患者教育重点

• 药物依从性：使用药盒分装每日用药，设置手机提醒。
• 症状自查：培训患者识别低血糖、高血压危象的早期信号。