冠心病抗血小板降阶治疗正朝着个性化、精准化方向发展，通过综合评估患者缺血与出血风险，结合新型检测技术及药物特性，制定分层治疗策略以优化疗效与安全性。以下从核心策略、关键靶点、东亚共识更新及技术创新四个维度展开分析：
一、核心策略：分层治疗与降阶策略的精准结合
冠心病抗血小板治疗需平衡血栓预防与出血风险。传统“双联抗血小板治疗（DAPT）”（阿司匹林联合P2Y12抑制剂）虽能显著降低血栓事件，但出血风险随之增加。2025年指南提出“分层治疗”与“降阶策略”相结合的模式：
- 分层治疗：根据患者缺血和出血风险分层，高缺血风险患者（如糖尿病、多支血管病变）延长DAPT疗程至12个月甚至更久；高出血风险患者（如老年、低体重、肾功能不全）则缩短疗程至6个月，并优先选择低出血风险药物组合。
- 降阶策略：在DAPT治疗一段时间后，通过降低药物强度（如将强效P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛替换为氯吡格雷）或减少药物剂量，以降低出血风险。例如，TOPIC试验中，受试者在DAPT1个月后将替格瑞洛更换为氯吡格雷，出血事件风险显著降低且未增加缺血事件。
二、关键靶点：网织血小板与PI3K/GPVI通路的突破
2025年《European Heart Journal》发表的研究揭示了冠心病抗血小板治疗的新靶点——网织血小板（RPs）及其介导的PI3K和GPVI信号通路：
- RPs的特性：RPs是一类高反应性、富含RNA的血小板亚群，在冠心病患者中表现出更高的激活标记物表达和促血栓通路富集。其CD62P表达在静息状态下显著高于成熟血小板，在刺激后进一步增加，提示RPs在血栓形成中的关键作用。
- PI3K/GPVI通路：RPs中PI3K和GPVI信号通路显著增强，表现为AKT、PI3K和SYK的磷酸化水平升高及活性氧（ROS）增加。通过PI3K抑制剂LY294002和GPVI抑制剂glenzocimab，可显著降低RPs的高反应性，减轻其在血栓形成中的作用。这一发现为开发新型抗血小板药物提供了理论依据。
三、东亚共识更新：立足本土证据，优化治疗策略
针对东亚人群“出血风险高、缺血风险低”的特点，2025版《东亚冠状动脉疾病患者抗血小板治疗专家共识》提出以下优化策略：
- 药物选择：对于高出血风险患者，阿司匹林联合氯吡格雷是更安全的选择，因氯吡格雷出血风险低于其他P2Y12抑制剂。
- 降阶治疗时机：接受初始强化抗血小板治疗的患者，若病情稳定且出血风险增加，可考虑降阶治疗，如将强效P2Y12抑制剂替换为氯吡格雷。
- 长期单药治疗：DAPT完成后，推荐氯吡格雷作为CAD患者长期抗血小板单药治疗的优选药物，因其疗效与安全性在东亚人群中已得到充分验证。
四、技术创新：支架设计与检测技术推动精准治疗
新一代药物涂层支架（如赛诺医疗的HT-DES支架）通过创新设计加速血管内皮愈合，降低血栓风险，为高出血风险患者缩短DAPT时间提供技术支持。同时，血小板功能检测（PFT）和基因检测（如CYP2C19基因型检测）的应用，有助于识别高血栓或高出血风险患者，指导个体化抗血小板治疗。例如，CYP2C19功能丧失等位基因携带者氯吡格雷代谢显著降低，血栓并发症发生率升高，此类患者可优先选择不受基因多态性影响的普拉格雷或替格瑞洛。
