降糖药的种类选择与剂量调整要点

一、降糖药种类选择：需综合评估个体特征

1. 糖尿病类型
   • 1型糖尿病：因胰岛β细胞功能完全丧失，必须依赖胰岛素治疗。
   • 2型糖尿病：根据病情选择口服药或胰岛素。例如，超重/肥胖患者优先选择二甲双胍（改善胰岛素抵抗且不增重）；餐后血糖显著升高者选用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）。
   • 妊娠期糖尿病：优先选用胰岛素，避免口服药对胎儿的潜在风险。
2. 病情严重程度
   • 新诊断且血糖较高：短期使用胰岛素强化治疗，快速控制血糖。
   • 轻中度血糖升高：优先选择口服药，如磺脲类（刺激胰岛素分泌）或DPP-4抑制剂（低血糖风险低）。
3. 患者身体状况
   • 肝肾功能不全：
     • 肝功能不全者禁用格列喹酮以外的磺脲类药物。
     • 肾功能不全者需根据肾小球滤过率（eGFR）调整剂量：eGFR<45ml/min/1.73m²时禁用二甲双胍；SGLT-2抑制剂（如达格列净）需eGFR≥30ml/min/1.73m²方可使用。
   • 老年患者：慎用长效磺脲类药物（如格列本脲），以减少低血糖风险；优先选择低血糖风险低的DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂。
   • 合并心血管疾病：优先选择SGLT-2抑制剂（如恩格列净）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽），可降低心衰住院风险。
4. 药物作用机制
   • 双胍类（如二甲双胍）：一线用药，通过抑制肝糖输出和改善胰岛素敏感性降糖，适用于大多数2型糖尿病患者。
   • 磺脲类（如格列美脲）：促进胰岛素分泌，适用于胰岛功能尚存者，但易引发低血糖和体重增加。
   • SGLT-2抑制剂：通过尿液排糖降糖，兼具减重、降压、保护心肾作用，但需警惕酮症酸中毒和泌尿生殖感染风险。
   • α-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖，需与第一口饭同服，常见腹胀、排气增多等副作用。

二、剂量调整要点：动态管理，精准控糖

1. 根据血糖水平调整
   • 初始剂量：从小剂量开始，逐步递增以减少副作用。例如，二甲双胍初始剂量为每日500mg，分两次服用，每周或每两周增加500mg，直至达到最佳效果（常用维持剂量为每日1500-2000mg）。
   • 剂量递增原则：每次调整幅度不宜过大。例如，格列齐特片每次以40mg为单位递增，避免血糖波动过大。
   • 血糖控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%。若未达标，需在医生指导下调整剂量或更换药物。
2. 考虑患者耐受性
   • 胃肠道反应：二甲双胍可能引起恶心、腹泻，建议餐中服用以减少不适；若反应严重，可换用缓释片或减少剂量。
   • 低血糖风险：磺脲类药物易引发低血糖，老年患者或肝肾功能不全者需谨慎调整剂量，必要时联合其他药物（如二甲双胍）以减少单药剂量。
   • 体重变化：SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂可减重，而磺脲类和胰岛素可能导致体重增加，需根据患者体重管理目标调整方案。
3. 合并疾病与药物相互作用
   • 心血管疾病：合并心衰或肾病的患者，优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，并密切监测血压和肾功能。
   • 肝肾功能不全：根据eGFR调整剂量。例如，肾功能减退者使用阿卡波糖无需调整剂量，但需警惕乳酸酸中毒风险（二甲双胍在严重肾功能不全时禁用）。
   • 药物相互作用：避免与升高血糖的药物（如糖皮质激素）或增强降糖效果的药物（如β受体阻滞剂）联用，必要时调整剂量。
4. 特殊场景调整
   • 妊娠期：禁用口服降糖药，仅使用胰岛素控制血糖。
   • 手术或应激状态：暂停口服药，改用胰岛素治疗以防止血糖波动。
   • 季节变化：冬季血管收缩可能导致血糖升高，需加强监测并适当增加剂量；夏季出汗多可能导致低血糖，需减少剂量或调整用药时间。

三、关键注意事项：保障安全与疗效

1. 定期监测与复查
   • 血糖监测：每日测量空腹及餐后血糖，记录变化趋势。
   • 并发症筛查：每年检查眼底、肾功能、神经病变等，及时调整治疗方案。
   • 肝肾功能检查：每3-6个月复查一次，尤其长期使用二甲双胍或SGLT-2抑制剂者。
2. 生活方式干预
   • 饮食控制：限制碳水化合物摄入，增加膳食纤维，避免高糖食物。
   • 运动管理：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），有助于改善胰岛素敏感性。
   • 体重管理：超重/肥胖患者目标减重5%-10%，可显著改善血糖控制。
3. 避免误区
   • 不可自行停药：血糖正常后仍需继续治疗，擅自停药可能导致血糖反弹。
   • 不可随意增减剂量：剂量调整需在医生指导下进行，避免低血糖或高血糖风险。
   • 不可依赖偏方：糖尿病需规范治疗，偏方可能延误病情或引发严重副作用。