一、生物制剂适用人群：精准分层，满足多元需求
生物制剂通过靶向炎症通路（如IL-17、IL-23、TNF-α等），显著提升中重度银屑病患者的疗效。其适用人群需结合病情严重程度、受累部位及共病情况综合评估：
- 中重度斑块状银屑病
- 核心标准：PASI评分≥10、体表面积（BSA）受累≥10%，或静态医师全面评估（sPGA）≥3分。
- 典型患者：病程长、皮疹广泛，伴明显瘙痒或疼痛，传统治疗（如光疗、口服免疫抑制剂）效果不佳或不耐受者。
- 数据支持：司库奇尤单抗（IL-17A抑制剂）在中国三期研究中，12周PASI75应答率达97.7%，长期治疗52周后仍保持高应答水平。
- 特殊部位受累
- 头皮、掌跖、指甲：生物制剂可精准作用于病变部位，缓解功能受限。例如，古塞奇尤单抗（IL-23抑制剂）对指甲银屑病的清除效率显著，长期维持治疗中稳定性优越。
- 生殖器银屑病：生物制剂可快速改善皮损，减轻患者心理负担。2025年EADV大会上，匹康奇拜单抗（IL-23p19抑制剂）相关研究证实其对生殖器银屑病患者的广泛适用性。
- 关节病型银屑病（PsA）
- 适用场景：活动性关节炎（关节疼痛、肿胀、晨僵）且传统改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗不佳者。
- 核心优势：生物制剂可同步改善关节症状和皮肤皮损，延缓关节破坏进展。例如，TREMFYA（古塞库单抗）的3b期APEX研究显示，其较安慰剂能显著抑制结构损伤进展。
- 高影响、低BSA的难治性银屑病
- 典型类型：头皮银屑病、角化型掌跖脓疱型银屑病、反向型银屑病（如腋窝、腹股沟受累）。
- 治疗策略：国际共识推荐使用系统药物干预。例如，IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）对头皮银屑病疗效显著，FDA说明书中纳入其有效性数据。
- 特殊人群
- 儿童：需谨慎评估，仅在严重病例中考虑使用，优先选择非药物干预（如心理疏导、皮肤护理）。
- 老年人：全面评估基础疾病（如心血管疾病、糖尿病），监测肝肾功能及感染风险。
- 孕妇/哺乳期妇女：一般不建议使用，除非潜在获益明显大于风险。
二、长期管理：达标治疗（T2T）与个体化策略
银屑病为慢性复发性疾病，长期管理需以“清除皮损、预防共病、提升生活质量”为目标，结合达标治疗（T2T）理念，动态调整方案。
- 治疗评估与目标设定
- 初始评估：治疗12周后为最佳评估时间窗，根据药物类型调整（如IL-17抑制剂评估时间为12-16周，IL-23抑制剂为16周）。
- 达标标准：
- 疾病严重程度：PASI评分≤3或sPGA 0/1（皮损完全清除或几乎清除）。
- 生活质量：皮肤病生活质量指数（DLQI）≤5。
- 系统性炎症：PsA患者需同时评估关节活动度（如DAPSA评分）。
- 维持治疗：达标后尽可能长期维持，特殊情况（如经济问题、计划妊娠）可逐步延长给药间隔或减少剂量，但需密切监测病情变化。
- 优化初始治疗方案
- 早期强效治疗：GUIDE研究显示，短病程（SDD）患者接受古塞奇尤单抗治疗28周后，第68周达到绝对PASI<3的比例显著高于长病程（LDD）患者，提示早期干预益处更大。
- 分子分型：通过皮肤转录组分析将银屑病分为IL-17主导型、Ⅰ型干扰素主导型等亚型，针对性选择生物制剂（如Ⅰ型干扰素主导型患者改用Anifrolumab后完全缓解）。
- 生物制剂转换与联合治疗
- 转换策略：若原生物制剂疗效衰减或出现不良反应，可考虑同靶点或不同靶点生物制剂转换。同靶点转换可能仍有效，但不同靶点转换获益可能更高。
- 联合治疗：生物制剂可与光疗（如308nm准分子激光）、外用药物（如维生素D3衍生物）或口服免疫调节剂联用，增强疗效。例如，IL-17抑制剂联合光疗可提升皮损清除率，但需避开注射部位。
- 安全性监测与共病管理
- 感染防控：用药前筛查结核、乙肝，治疗期间避免去人群密集场所，定期监测肝功能、HBV-DNA定量。
- 心血管共病：生物制剂可改善与心血管不良事件相关的炎症因子（如IL-6、TNF-α），但需更多临床数据支持其对血压、冠心病发病率的影响。
- 代谢综合征：依奇珠单抗（IL-17抑制剂）可改善合并代谢综合征患者的胰岛素抵抗。
- 患者依从性与情绪管理
- 依从性提升：选择方便简易的治疗方法（如长效生物制剂、口服小分子药物），加强医患沟通，定期随访。
- 情绪支持：银屑病患者常伴焦虑、抑郁，需提供心理疏导，鼓励戒烟、戒酒、减重、改善睡眠和加强运动。
三、未来方向：长效化、口服化与个体化
- 长效生物制剂：通过Fc工程技术延长半衰期，实现每年给药1-4次。例如，ORKA-001（IL-23p19抑制剂）静脉注射半衰期达33.8天，皮下注射为30.3天，较利生奇珠单抗延长30倍以上。
- 口服小分子药物：TYK2变构抑制剂（如氘可来昔替尼）通过高选择性抑制IL-12/IL-23信号，避免传统JAK抑制剂的副作用，为患者提供便捷选择。
- 个体化治疗：深入研究生物标志物（如IL-17、Ⅰ型干扰素表达水平），预测疗效、失效及共病风险，实现精准用药。
